リウマチ科

女性に多いと言われる関節リウマチに、当院では薬物療法と手術療法を行っております。また病気についてのご理解を深めていただくためのご本人様と家族向けに教室も開催しており、きめ細やかな治療を目指します。

主な病状

関節リウマチよるこわばり、関節の痛みと腫れ、関節の変形と筋力の低下、関節外症状{微熱、疲れやすい(易疲労感)、リンパ節が腫れる、皮下結節(リウマチ結節)、貧血、皮膚の潰瘍、肺病変(胸膜炎、間質性肺炎など)、心膜炎、目の強膜炎、手足のしびれや筋力低下}

スタッフ紹介

氏名 役職 卒業年次 専門医資格など 専門領域
北川 篤
  • リウマチ科部長
  • 整形外科部長(兼務)
平成7年
  • 日本整形外科学会認定整形外科専門医・脊椎脊髄病医
  • 日本リウマチ学会認定リウマチ専門医・指導医
  • 身体障害者福祉法第15条指定医
  • 関節リウマチ
  • 関節外科
中村 知子
【非常勤】
  • リウマチ科医師
昭和59年
  • 日本内科学会認定内科医
  • 日本神経学会認定神経内科専門医
  • 日本老年医学会認定老年病専門医
  • 日本リハビリテーション医学会認定リハビリテーション科認定臨床医
  • 日本リウマチ学会認定リウマチ専門医
  • 日本リウマチ財団登録医
  • 身体障害者福祉法第15条指定医
  • 関節リウマチ
  • 膠原病
盒供―〇
【非常勤】
  • リウマチ科医師
平成19年
  • リウマチ一般

リウマチ科の紹介

外来

関節リウマチの治療に関しては、今までどんな薬を使ったか、またその薬の効果や副作用がどうであったか等が非常に大切です。いままでの治療歴のある方はできるだけ紹介状のご持参をお勧めします。紹介状がない場合でも、今服用している薬や、以前服用していた薬の記録等を持参いただきますと非常に助かります。

入院

関節リウマチの患者さんで、1)関節や腱等の手術が必要となった場合、2)入院の上治療薬を決めなければならない状態の場合、3)抗サイトカイン療法(トピックスでご紹介しています)の導入で入院が必要な場合には内科病棟、または整形外科病棟に入院していただくことがあります。

リウマチ教室のご案内

外来および入院中の関節リウマチの患者さんおよびご家族の方を対象にリウマチ教室を年3シリーズ行っています。1シリーズは4回で、1回約1時間〜1時間半程度です。1週目は医師、2週目は薬剤師、3週目は理学療法士および作業療法士、4週目はケースワーカー、保健師、看護師が中心になって、それぞれリウマチの治療、薬剤、リハビリテーション、医療福祉制度、看護介護等についてお話しています。詳しくはリウマチ科医師、外来および病棟看護師等にお尋ねください。

リウマチテキストのご案内

当院では関節リウマチの患者さんのためにリウマチテキストを作成しております。リウマチ教室に参加された方には配布していますが、ご希望の患者さんは診察時に医師にお申し出ください。

関節リウマチとは?

関節リウマチは関節の炎症が全身にひろがり慢性的に経過する病気です。
20歳から40歳代のひとにかかりやすく、1対4で女性に多い病気です。厚生省の研究班によると日本では人口の約0.6%、約70万人の患者さんがいるとされています。

原因と誘因

原因は不明ですが、おそらく、体質的に免疫異常を起こしやすい体質がもともとあって、その上に細菌やウイルスの感染、妊娠や出産、ストレスなどのいろいろな環境因子が加わって、免疫機構に異常をきたし、関節リウマチが発症すると考えられています。

免疫は、細菌やウイルスなど自分以外の侵入者にたいしてはたらく防御機構なのですが、この機構に異常をきたすと自己の免疫システムが自分の体の一部に対して攻撃おこしてしまうことがあります。このように自己の免疫機構が自分の体に対して攻撃起こすことが原因の病気でおきる病気を自己免疫疾患といいます。関節リウマチも自己免疫疾患のひとつです。

関節リウマチの症状が悪くなる誘因として過労、外傷(ケガ)、出産、感染症(風邪をひいたときなど)、精神的ストレスがあります。ストレスや過労はできるだけさけるようにしましょう。

関節リウマチの原因と要因のイメージ(体質要因にウイルス感染?や、ホルモン分泌などの内的環境因子、気候など外的環境因子などにより発症(免疫機構の破綻=自己免疫))

関節リウマチの関節でおこること(関節炎について)

関節は骨と骨のつながったところです。関節の部分では骨は軟骨でおおわれていて、関節嚢とよばれる袋が全体を包み込んでいます。この袋のなかは関節液とよばれる液体でみたされており、袋の内側は、滑膜とよばれる膜で裏打ちされています。慢性関節リウマチはこの滑膜に炎症をおこします

炎症というのは、白血球などの炎症細胞が集まってきて、細胞から出るサイトカインと呼ばれる化学物質の働きなどで、まわりの毛細血管をひらき(これにより局所に熱感がおこり周囲に腫れがでます)、さらに炎症細胞が増えるという一連の過程です。炎症の結果、滑膜は厚く増殖し関節液が増えます(これが慢性関節リウマチの関節の腫れです)。さらに厚く増殖した滑膜は骨や軟骨を破壊します。これが関節破壊です。軟骨の破壊によりレントゲンでみた骨と骨の間が狭くなり、さらに進行すると骨の破壊がおこります。

関節の症状

こわばり
滑膜の炎症の結果、周囲の皮下組織にむくみが生じた状態で朝起きたときなど、動作がぎこちない、動かしにくいという感じです。つまり朝のこわばりは夜間の滑膜の炎症の程度を反映しているのです。朝だけではなく長時間関節を動かさないでいるとまわりの皮下組織の血液循環が悪くなるために同じ状態がおこります。動かしたり暖めたりしているうちに自然に楽になってきます。
関節の痛みと腫れ
関節が腫れて痛みます。手や足の指からはじまり手首や足首、膝、肘、肩へと左右対称的にひろがる事が多く、はじめは一ケ所でもだんだんと数が増えてきます。
関節の変形と筋力の低下
関節炎が進行し関節破壊がおきると、特有の関節変形がおこります。また関節炎のある関節の周りの筋肉を使わなくなり筋力が落ちます。

関節外症状

慢性関節リウマチは、その原因が免疫異常であるため、関節の症状以外にもさまざまな症状があらわれることがあります。微熱、疲れやすい(易疲労感)、リンパ節が腫れる、皮下結節(リウマチ結節)、貧血、皮膚の潰瘍、肺病変(胸膜炎、間質性肺炎など)、心膜炎、目の強膜炎(目の充血などで気づかれます)手足のしびれや筋力低下(末梢神経の障害でおきます)といった症状があります。このような関節以外の体の症状を関節外症状といいます。慢性関節リウマチの患者さんの70%以上はなんらかの関節外症状があるといわれています。 関節外症状の中には倦怠感のように患者さんの多くが経験されるものもから、稀なものまでありますが自分の体に何か異常を見つけたときには主治医に相談してください。

病気の経過と予後(見通し)

関節リウマチにはいろいろなタイプがあり、患者さんによって関節炎のおこる関節も程度もさまざまですが、ほとんどの方が良くなったり悪くなったりしながら慢性進行性に経過します。病気が進むと関節の破壊がおこり、次第に全身の動きが不自由になります。早期に適切な治療をうけるかどうか、さらに副作用なく治療を続けられるかどうかによって経過も予後もちがってきます。ひと昔前には、関節破壊をくい止める薬がないのが実情で、リウマチはいずれ日常生活動作に支障をきたす病気というイメージがありました。しかしリウマチ治療薬はここ数年の間にめざましい進歩があり、効力の強い薬がつぎつぎ開発されました。現在のリウマチ治療の目標は、関節破壊を食い止めること、したがっていつまでも使える関節をめざすことにあります。関節リウマチという診断を受けたからといって、あきらめたり、怖がったりせずに、適切な治療を早期に行うことが最も大切なことです。

関節リウマチの治療について

薬物療法

関節リウマチのお薬には大きくわけて5種類あります。

  1. 非ステロイド性消炎鎮痛剤
  2. 遅効性抗リウマチ剤
  3. ステロイド
  4. 免疫抑制剤
  5. 生物製剤

です。

非ステロイド性消炎鎮痛剤
いわゆる痛み止めといわれるお薬で数多くの種類があります。慢性関節リウマチでは、主に鎮痛効果を期待して使用しますが、ある程度以上、関節リウマチの活動性がある場合にはこの薬のみでは活動性を抑えきれないことが多いので、多くは他の薬と併用して使われます。
遅効性抗リウマチ剤
関節リウマチの免疫異常を調整して、病気の経過と予後を改善する、いわば治療の柱となる重要な薬です。効果があらわれるまで3ヶ月間から数ヶ月かかりますので根気よく続ける必要があります。患者さんによって効果の遅い方や効果のない方もあり、その場合は別の遅効性抗リウマチ剤や免疫抑制剤に変更することになります。
ステロイドホルモン
免疫抑制作用と抗炎症作用をもつ薬です。効果が強く、早く効き、鎮痛効果も高く、非常に症状が楽になる薬です。しかし2つほど問題点もあります。1つは副作用が多いこと、もう1つは、ステロイドだけでは長い目で見ると、関節リウマチの予後をあまり改善させないことが多いことです。したがって、特別な理由がなければ、遅効性抗リウマチ剤や免疫抑制剤と併用し、遅効性抗リウマチ剤や免疫抑制剤が効いてきて関節炎が落ち着けば、できるだけ短期間で減量もしくは中止するのが一般的です。ステロイドは、少量であっても1ヶ月以上のんでいる場合には急にやめると体に異常があらわれることがあります。自己判断で休薬したり量を変えたりするのは危険です。主治医の先生とよく相談し、指示通りに服用してください。
免疫抑制剤
免疫抑制作用をもつ薬です。効果は薬によって違いますが、比較的はやく効果があらわれる薬で関節破壊を抑える力が強いので、遅効性抗リウマチ薬とともに、関節リウマチ治療の柱となる薬です。しかし重大な副作用がでることがあるため十分な注意が必要です。トピックスの項にもう少し詳しい説明がありますのでご参照ください。
抗サイトカイン療法
関節リウマチのため炎症を起こしている滑膜では、痛みや、腫れ、体のだるさなどの症状を引き起こすサイトカインと呼ばれる物質が増えていることがわかっています。これらのサイトカインは関節破壊や骨変化を進行させる要因ともなります。特定のサイトカインの働きを直接抑える新しい治療法である抗サイトカイン療法が注目を集めています。そのなかでもTNFαとよばれるサイトカインに直接結合してその働きを抑える抗TNFα療法と呼ばれるものが最も開発が進んでおり、現在日本ではインフリキシマブ(商品名レミケード)とエタネルセプト(商品名エンブレル)の2剤が使用されています。レミケードは点滴、エンブレルは皮下注射が必要です。これらの薬剤は従来の遅効性抗リウマチ薬や免疫抑制剤と異なり効果の出現が非常に早く数日で効果がでること、関節破壊の抑制効果が非常に高いことが特徴です。いままでの薬剤で充分な効果が得られないような難治性の関節リウマチに対する治療のひとつとして期待されています。しかし副作用として時に肺炎や敗血症などの重い副作用がでる場合もあり、注意が必要です。詳しくはトピックスをご覧ください。
関節注射
関節の腫脹が認められる場合に、関節穿刺といって関節腔内に針を入れて関節液をぬくことがあります。これは関節液の性状を観察したり検査する目的や、関節液を減らすことで関節腔内の圧力を下げ痛みと炎症を緩和する目的で行われます。

そして、穿刺のあと関節腔内に薬液を注射することもあります。ステロイドと局所痲酔薬がよく使われますが、ヒアルロン酸を注射することもあります。ヒアルロン酸は粘度の高いゼリー状の物質で、関節の動きをスムーズにする効果があります。ステロイドの注射は全身にも作用し、内服と同じく副作用も出現しますので注射の間隔はなるべく1ヶ月以上あけることが望ましいとされています。関節に細菌感染をおこす危険がありますので、穿刺をうけたときはその日一日入浴を禁止してください。また、入浴を行わなくても、細菌感染をおこすときがありますので穿刺後関節の腫れや痛みが強くなるようなことがあれば早急に受診してください。

関節注射は腫れや痛みが強く、炎症の強い関節が少数のときに内服や注射の治療とあわせて行われます。

手術療法

関節リウマチの治療でも、特に病期の進んだ患者さんに対する治療として手術療法は大変重要です。破壊され変形の進んだ関節は、薬で修復することはできません。破壊や変形によりはたらきが悪くなり、日常生活に不自由をきたした関節に対し、手術療法は関節のはたらきをある程度回復させたり、痛みを取り除いたりすることができます。

おもな手術療法には、

  1. 滑膜切除術
  2. 人工関節置換術
  3. 関節形成術
  4. 関節固定術
  5. その他 腱形成術や頚椎手術

があります。

滑膜切除術
腫れている滑膜を取り除く手術で、痛みをとり進行を抑える目的で行われます。関節リウマチの関節炎は滑膜の炎症であることから、熱い戦場を一つ取り除くという意味があります。この手術は薬物治療の効果が不十分な、活動性の強い関節で、しかも変形や破壊が進んでいない関節に対して行われます。主に膝、肘、手首、手指などの関節に対して行われます。
人工関節置換術
破壊された骨や軟骨の一部をとって人工関節を入れ関節の機能を取り戻す目的で行われます。膝や股関節の人工関節置換術は手術成績がよく、現在リウマチ患者さんに対してよく行われています。その他、足首、肘、肩、指にも行われます。
関節形成術
骨の一部を削るなどにより変形を修復する手術で、肘、手関節、前足部などに対して行われます。変形をなおし、痛みを除くことが目的で、ある程度の機能回復も期待できます。
関節固定術
関節を動かないように固定する手術で、痛みを除き、支持性を得る(ぐらぐらしないようにする)目的で行われます。その関節の痛みをとるという目的では確実な手術ですが、その関節は全く動かなくなるので、固まって動かなくなってもそれほど不便のない関節に対して行われます。足首、手首、指が対象となります。
その他
リウマチの滑膜炎により手指の腱が切れることがあり、腱の手術が必要となることがあります。また、リウマチの炎症は首の骨をおかすこともあり、ときに手術が必要になることもあります。

手術はタイミングがとても重要で、せっかく手術で関節をなおしても、長い間の関節炎により周りの筋肉が弱りきって動かすことができなければ使うことができませんし、周りの骨が弱ってしまっていれば、関節を急に動かせるようになることによって弱った骨が折れることもあります。また、手術のあとのリハビリテーションもとても大切です。リハビリテーションが十分にできなければ、関節のはたらきは十分に回復できない場合もあります。

日常生活のポイント

安静と運動について

関節リウマチの患者さんの日常生活では適度の安静と適度の運動が必要です。適度の安静がとれると、全身の状態はよくなり、関節の痛みも楽になります。しかし、関節を動かさないで安静にしてばかりいると、関節が固くなり、また関節を動かす筋肉も衰えます。そこで毎日の適度の運動が必要になります。痛みが少なく動きやすい時間帯に、ゆっくり関節を動かしたり、筋力維持訓練を中心に行うのがよいと思います。運動量は翌日に疲れや痛みを残さない程度というのが目安になります。当院外来受診時にご希望の方にリウマチテキストをお渡ししていますが、リウマチ体操の方法なども載せてありますので参考にしてください。温水プールでの全身運動は、陸上での運動に比べて関節への負担が少なく、継続的に行えば筋力をつけることができますので、多くの関節リウマチ患者さんにとって理想的な運動といえるでしょう。始められるときには主治医の先生と相談して、プールにはいって運動しても良い状態かどうか、お聞きになってからはじめてください。

関節保護動作について

関節に負担をかけることと、適度の運動をすることは全く別の事です。たとえば、手首に痛みがあるのに、固いびんのふたを不用意にひねりあけたり、重たいものを片手でさっと持ち上げたりしていませんか? 関節に無理な力をかけることは関節炎を悪くすることになります。手首に痛みがある場合はびんのふたをあける道具を使ったり、ものを持ち上げるときには両腕全体でかかえるようにするなど、関節リウマチの状態にあわせて生活の工夫することが必要です。必要に応じて自助具や装具、杖を利用しましょう。また体重をコントロールする(太り過ぎない)ことも大切です。

トピックス〜関節リウマチの新しい治療について

トピックス1:抗サイトカイン療法(薬物療法の生物製剤の項目もご参照ください)

現在日本で承認されているのは以下の2剤です。

  • レミケード(一般名インフリキシマブ)
  • エンブレル(一般名エタネルセプト)

2剤ともTNFとよばれるサイトカインをターゲットにしたもので、抗TNF療法と呼ばれています。
TNFとはTumor Necrotizing Factorの頭文字をとったもので、日本語で腫瘍壊死因子と言います。関節リウマチの患者さんの関節液内、および血中で増加しているサイトカインで、関節リウマチ関連するサイトカインの中でも中心的な働きをしています。この抗TNF療法にはいままでの治療薬にはなかった次のような特徴があります。

  1. 効果の発現が早い。
    抗TNF療法が奏功する場合は、早ければ3日ほどで、痛みや腫れが軽減します。従来の遅効性抗リウマチ薬や免疫抑制剤では考えられないような即効性があります。
  2. 作用が強力で関節破壊抑制効果が高い。
    欧米ではこれらの薬剤は5年以上前から承認されており比較的長期の治療効果の報告がでています。それらの報告によると、従来の遅効性抗リウマチ薬や免疫抑制剤ではある程度の関節破壊の進行は避けられなかったのですが、抗TNF療法では格段に関節破壊の進行が抑制され、投与条件によっては、わずかですが破壊された関節が修復される可能性もでてきました。
  3. 今までの薬とまったく働きが違うので今までの薬で効果のなかった方でも効果が期待できる。

しかし問題点もあります。

  1. 副作用として重い感染症等がある。
    使用前には結核や、その他の感染症がないかどうか前もって検査が必要です。
  2. 内服ではなく、エンブレルの場合週2回の自己注射(皮下注射)が、レミケードの場合2ヶ月に1回の点滴が必要。(自己注射の場合はその手技(やりかた)は看護師が中心となって患者さんが納得されるまでご指導ご説明しています。患者さん用のビデオ等もございます。)
  3. 薬の値段が高価であるため患者さんの負担が大きい。

というような問題点です。
これらの薬の関しては患者さん用のパンフレット等も用意していますので、ご希望の方は医師に申し出てください。

TNF以外にも関節リウマチの病状にかかわるサイトカインは数多くあります。TNF以外のサイトカインをブロックする治療薬も次々と開発されており、その一部はすでに海外で使用されているものもあります。日本でも2−3年のうちに、TNF以外のサイトカインをブロックする薬剤が使えるようになると思われます。

トピックス2:免疫抑制剤

免疫抑制剤もここ数年のあいだに新しく使用できるようになったものがあります。以前から日本で関節リウマチに使用できる免疫抑制剤はメトトレキサート(商品名リウマトレックス)とミゾリビン(商品名ブレディニン)の2剤でした。とくにメトトレキサートは効果が強く、良い薬ですが、間質性肺炎や肝機能障害といった副作用のため服用できないケースもあります。このような場合にメトトレキサートに替わる強力な免疫抑制剤が必要になります。最近レフルノマイド(商品名アラバ)とタクロリムス(商品名プログラフ)が日本で承認され使用できるようになりました。当院ではレフルノマイド以外の3剤の免疫抑制剤を使用しています。

トピックス3:痛み止めも進化しています

痛み止め(非ステロイド性消炎鎮痛剤)は主に関節の痛みを和らげて生活動作が楽にできるようになることを目的として使われています。痛み止めで、胃を悪くするということは良く知られていますが、胃腸障害以外にも腎機能障害などの副作用もあります。痛み止めは痛みをとめる過程で、腎臓や消化管での血流を減らすことがありそのため胃腸障害や腎障害を起こすといわれています。関節リウマチでは痛み止めを何年にもわたって使うことが多いため、長く使っても腎臓や胃腸に障害を起こしにくい薬剤がもとめられています。新しい痛み止めの中には腎臓や消化管での血流に関係する酵素には作用しにくくなっているような工夫や、炎症を起こしている部位まで薬が運ばれてからはじめて作用を発現するよう工夫がされているものなどが新しく開発されています。

関節リウマチの治療の大きな目標は関節破壊を防ぐことですが、以前は選択できる薬も少なく、痛みをとめるのが精一杯で、関節破壊をとめる手段がとれない場合も多いのが実情でした。しかしここ数年間のリウマチ治療の目覚しい進歩により、現在では効果の強い薬が使えるようになり一昔前とは治療が大きく変わりました。それにしたがって治療の目標も大きく変わり、単に痛みをとめることが目的ではなく、関節破壊を防ぐ、つまり関節変形をきたさずいつまでも使える関節を目指すことが目標となってきました。

いずれの治療も早期に始めたほうが効果が高いことが多いので、早めに受診することが大切です。